顯微鏡可以輔助找尋根管鈣化的開口、將斷離的器械取出,也可以尋找正確的根管路徑和修補根管的破損。聽起來幾乎所有的根管難症都可以解決,好像非常得厲害。但實際情況是有非常多的限制。
首先,是結構上的限制。根管是非常狹小的,通常治療中我們必須移除一些齒質,取得較佳的視野,顯微鏡才能看到真正有問題的部分。但如果牙齒結構已經非常脆弱,沒有多餘的齒質來擴大足夠的通道,來增加足夠的視野,這時顯微鏡就無法發揮最大的輔助效果。
在根管鈣化的部分,除了根管找不找得到。醫師常面臨的是要不要作的問題。根管鈣化也是要視情況去做判斷治療的,有些情況是身體自行將根管封住,如果是這種情況,事實上是癒合反應的一種。其實是不必去尋找根管的,因為表示根管底仍有活的神經,有修復的能力,身體才能將根管封住。這種情況是正常的修復反應,所以不需要特地去挖除更多的齒質,只為了尋找根管。可以直接把根管封填起來。
但另一種根管鈣化就比較令人擔心,就是牙髓已經死亡了,但又無法找到正確的根管路徑。這種情況根管是存在的,但是找不到。我們稱為錯失的根管 (missing canal) 。如果沒找到錯失根管,其中的壞死牙髓持續感染下容易造成根尖部的病變。但要找到錯失的根管,比較困難的問題是究竟要移除多少齒質,才能有效的找到正確路徑,以清除根管並封填。所以事前的評估非常重要。
要正確評估牙齒的狀態,首先,會拍攝 x-ray 來初步判斷根管方向,以及剩餘齒質的強度。由此判斷我們可以拿掉多少,還剩下多少,成功率多大。評估可行性並與患者討論後,再使用顯微鏡輔助找尋正確路徑。在顯微鏡下可以看到一些較為細微的解剖構造,也就是利用牙髓底部的牙髓結構地理特徵 (dentin map) ,去尋找可能的路徑。一旦找到有可能的地點,再使用超音波器械將根管上面的齒質移除掉。由於牙髓本身結構相當複雜多變,有找錯路徑的風險,所以 Missing Canal 找到的的成功率大約是七成左右。因此,在治療前會仔細評估,有多大的需求來執行這項治療。
如果臨床上該顆牙沒有感染的風險,像是根尖沒有骨頭的破壞,牙周韌帶也沒有變寬的跡象,或是之前經過治療後,十幾年都沒有任何不適的症狀發生,找到 Missing Canal 或鈣化根管的需求就沒那麼高。
這是最令醫師頭痛的問題,幾乎所有作根管治療的醫生都會有斷裂器械的經驗。斷裂的器械本身雖然不會造成牙齒的傷害,但會造成後續治療的困難,造成進退兩難的窘境。而斷裂器械的取出相當的不容易。首先,必須將斷離器械周圍的齒質挖鬆,形成一個大約是直徑1mm的開口,相當於100號數根管銼(#100 file)的尺寸,將周圍挖鬆後才能使用超音波器械將斷離器械給震出來。所以根管壁必須要有足夠的齒質才能執行這項治療。
斷離棄械位置
移除後,確定根管長度
術後照
然而將根管斷離器械取出並不代表根管治療就會成功,例如根管下面又有鈣化或根管路徑過於複雜的問題,就會影響後續的成功率,目前本診所取出斷離器械的成功率大概是八成左右,所以目前斷離器械取出的成功率並不是百分之百的。
斷離器械究竟會對牙齒造成什麼樣的傷害,目前在醫學上還是有很大的爭議,因為斷離器械本身是不會造成牙齒的傷害,通常最大問題是造成根管後續治療的困難。而國外的統計是,在沒有感染的問題之下,斷離器械對根管的成功率是沒有影響的,與一般正常的牙齒成功率是沒有差別的。但根尖如果有發炎感染的問題,就會提升10%~20%的失敗率。所以斷離器械本身不一定會造成根管治療的失敗。在作斷離器械取出的決定時,我們會評估是否真的需要做這項治療,甚至會建議先保留觀察,再做判斷。斷離器械取出必須損失一些齒質,所以對於結構較脆弱但沒有症狀的牙齒,可能對於整體的成功率反而是沒有幫助的。
疑似斷離器械位置
到斷離器械位置
取出斷離器械
術後照
根管有額外吸收的情況,或是之前的根管治療造成根管破損。
這個情況下如果沒有顯微鏡的輔助,由於視野不佳,幾乎是無法將破損作修補的。利用顯微鏡可以比較精確的找到並定位根管破損的區域,再選擇適用的特殊藥材將根管封閉起來。由於這項治療費時費力且價格昂貴。在執行這項治療之前,必須先評估,該顆牙是否有保留的價值,以及治療的成功率。
要考慮的項目包括:
當傳統的根管治療無法有效的將根管清除乾淨,就必須挖開骨頭從根尖來做手術,從另一頭將根管封填,將細菌關在根管理頭。
手術的方式是將皮瓣翻開,從骨頭上挖洞將根尖暴露出來。再使用顯微鏡觀察牙根有沒有裂痕,如果牙裂就沒有修復的價值,且成功率會非常低。
確定沒有牙裂的問題後,再移除根尖,因為根尖容易有側根管或形態較為複雜的問題,容易躲藏細菌二次感染的機率就會提高,切除根尖來降低感染風險。接下來再使用顯微鏡來尋找先前找不到的根管,再使用操音波器械來清除根管,再使用特殊材料將根管封填起來,以得到封閉的效果。
主要適用於縫合。組織受到的傷害越大,疤痕也會越明顯,利用顯微鏡可以確定每一個皮瓣有沒有對好,減低死穴 (death base) 的空間形成,就可以有效減低疤痕組織的增生,甚至術後可以完全看不出先前有動過手術。
01 根尖部位可見病變區域
02 將皮瓣翻開
03 從骨頭上挖洞江根尖暴露出來,將肉芽組織移除
04 確定沒有牙裂的問題後,再移除根尖
05 使用超音波器械來清除根管
06 使用特殊根尖封閉材料將根管封填起來,以得到封閉的效果